Európában Magyarországon halnak meg a legtöbben COPD-ben a lakosság számához viszonyítva, és a becslések szerint több mint félmillió magyart érint ez az elhallgatott betegség. Holott a COPD felismerésével és kezelésével lehetőség nyílik arra, hogy a betegek állapota jelentősen javuljon és meghosszabbodjon a várható élettartam. A háziorvosoknak fontos szerepük van a korai felismerésben, és a betegek irányításában. Az asztma és a COPD magyarországi helyzetéről Dr. Böszörményi György, a Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium elnöke nyilatkozott.
Az asztma Magyarországon mintegy 200 ezer embert érint, azonban ez a szám a következő években fokozatosan tovább emelkedhet. Az asztma gyakoriságának, emelkedésének oka, hasonlóan a többi allergiás betegséghez, teljes egészében még nem tisztázott. Sajnálatos módon az utóbbi években nem csak az asztmások száma emelkedett, hanem a megjelenése is a fiatalabb korosztály felé tolódott. Emelkedett az asztmások száma a dohányosok és a szénanáthásak körében is.
A tudomány mai állása szerint milyen tényezők játszanak szerepet az asztma kialakulásában?
Nem kizárólag allergiás betegségről van szó, ez egy egyszerűsítés, mert az ipari világban a lakosság fele atópiás, ugyanakkor az asztmás betegség nem több 6-8 százaléknál. Az atópia kétségtelenül a betegség kialakulását elősegítő, fontos kockázati körülmény, de nagyon sok környezeti tényező van, ami az asztma kialakulásában szerepet játszik. Van tehát egy genetikai alap és ehhez társulnak nagyon erős környezeti hatások. Az asztma egy szindróma, egy keretdiagnózis, ami sok klinikai variánst fed le. Két évvel ezelőtt jelent meg a Lancetben egy szerkesztőségi cikk, amely azt javasolta, hogy mellőzzük az asztma megjelölés használatát, mert az semmitmondó, olyasmi, mint a krónikus obstruktiv tüdőbetegség (COPD) vagy a hipertónia. Tehát van egy allergiás hátterű, fiatalkorban előforduló, atópiás asztma-variáns, amely a klinikai megjelenését tekintve nagyon jellegzetes, azonosíthatóak a külső allergének is, amelyekkel a klinikai tünetek kapcsolatba hozhatók; ez egy jól leírható, alcsoport. Aztán van az idősebb korban induló asztma, amely néhány évtized alatt teljesen COPD-hez hasonló betegséggé válik. Van az aszpirin-túlérzékenység (ideoszinkrázia) alcsoport, ahol általában felső légúti tünetek vannak, ez egy makacs, elég nehezen kezelhető betegség. Aztán vannak a terápia szempontjából különböző változatok: az asztmások többsége, az eozinofil bronchilitisszel jellemezhető típus jól reagál kortikoszteroidra, de vannak fenotipusok, pl. a neutrofil sejtdominanciával jellemezhető bronchiolitiszek, amelyek kevésbé reagálnak.
Elhangzanak manapság olyan megjegyzések, hogy a genotipizálás előrébb tart asztmában, mint a fenotipizálás, tehát a klinikai típusoknak az elkülönítése. Ez a megállapítás túlzás, de egy hozzáértő, figyelmes orvos a klinikai változatokat jól elkülöníti, és az „átlagoló” terápiás irányelveket betegre „szabja”. Ez abból a szempontból fontos, hogy az egyes klinikai variánsok más-más terápiát igényelnek. A jelenlegi gyógyszerválaszték egyéni kombinációit.
Körülbelül hány embert érint az asztma világszerte és Magyarországon?
Annyit látni, hogy bizonyos országokban a betegség gyakorisága változatlanul emelkedik: például Angliában , Ausztráliában. Aztán vannak olyan területek, ahol már tetőzik az asztma-prevalencia: például Skandináviában és Németországban. Néhány országban elválik az atópia és az asztma-gyakoriságváltozás trendje. A legnagyobb kihívást pedig jelenleg a fejlődő országokban (Indiában, Kínában, Dél-Amerikában) emelkedő asztma-prevalencia jelenti, ami túlnyomóan környezeti hatások következménye.
Tehát az iparosodással függ össze?
Igen, a közlekedéssel és az ipari tevékenységgel összefüggő légszennyeződés és az allergén-hatás összegeződhet.
Az ipari tevékenységgel, motorizációval kapcsolatos szennyezés következményeként a levegőben lebegő szemcséken utaznak az allergének. Sok vizsgálat történt, hogy hol van tisztán allergén-hatás, és hol van egy nem allergiás jellegű pollúció és allergén-hatás kombinációja.
Magyarországon hány embert érint az asztma?
Az ipari világban az enyhe perzisztáló asztmás variánsok szaporodnak. Ezt azért fontos megjegyezni, mert ez az összes asztmás populációnak 60-70 százaléka és a sikerrel kezelhető változat. Magyarországon, a tüdőgondozói nyilvántartásban, az enyhe perzisztáló asztma 30 százalék, tehát feltételezhető, hogy az enyhe perzisztáló vagy pedig a sporadikusan fel-fellépő asztmás tüneteket mutató betegek a nyilvántartáson kívül, kezeletlenül „lappanganak”.
Persze ez a helyzet hasonló egyéb, súlyos panaszokat egyelőre nem okozó, krónikus betegségek (hipertónia, diabetes, COPD) esetében is. Ez nem magyar specialitás, mert vannak olyan ipari országok, ahol nincs az asztmának és az asztmadiagnosztikának olyan kultúrája, mint például Nagy-Britanniában. Magyarország ezügyben nem áll rosszul: sok, hozzáértő tüdőgyógyász specialista működik a járóbeteg-ellátásban. Sokkal egyszerűbb nálunk egy specialistát elérni, mint a Magyarországnál jóval gazdagabb országok többségében. Mégis, megismétlem, nálunk is van egy kezeletlen asztmás csoport a fű alatt, akiket nem ismerünk.
Tehát a még fel nem ismert asztma 30 százalékot tesz ki?
Magyarországon a prevalencia 2 százalék, a valóság az valószínűleg 4 százalék környékén van, vagy 4 százalék fölött.
Népbetegségnek számít az asztma?
Persze. Megjegyzem még, hogy a minap olvastam egy igen érdekes „egészségjelentést” a Lege Artis Medicinae-ben, miszerint, európai összehasonlításban, az egyetlen jó egészségmutatót Magyarország az asztmával kapcsolatban tudja felmutatni. Minden hiány, rendetlenség ellenére ezt úgy értékelem, hogy a hazai tüdőgyógyászat nem teljesít rosszul. Más orvosi szakmáknak azonban nagyobb a hangja.
Milyen helyet foglal el a mortalitási rangsorban az asztmás megbetegedés?
A ’70-es évek elején jelentek meg az inhalációs kortikoszteroidok, én akkor fiatal orvos voltam, és akkoriban igen sok asztmás légzési krízisállapotot kezeltünk (vérgázanalízist tudtunk végezni, géppel lélegeztettünk és, szinte állandóan, készenlétben álltunk egy nagyforgalmú kórházban). Mégis, hetente vesztettünk el fiatal asztmás betegeket (ők ma is gyakran eszembe jutnak). Most, évek múlnak el, hogy hasonló esetekről halljak. Az inhalációs kortikoszteroidok teljesen megváltoztatták a betegség klinikai képét. De a folyamat lassú volt: legalább 15 évbe telt, mire a gyógyszer a helyére került az asztma-terápiában.
Tehát tulajdonképpen súlyos asztma magas mortalitással létezik ma is, de előfordulása töredéke annak, mint volt. Az asztma a mortalitás szempontjából, szerintem, egy érdektelen kórkép, viszont tömegesen előforduló, állandó, változó intenzitású, szenvedést okozó betegség. Tulajdonképpen hasonlítható a hipertóniához vagy a krónikus kardiovaszkuláris vagy anyagcsere betegségekhez.
Kik tartoznak a rizikó csoportba?
Az atópiás szülők gyermekei feltétlenül. Az atópia egy úgynevezett genetikus prediszpozició. Vannak bizonyos gyerekkorban elszenvedett betegségek, amelyek jelentőségéről vita folyik: a visszatérő vírusinfekciók, RSV, adenovírus fertőzések esetleg fontos tényezők az asztma kórfejlődésében. Erre igazából a gyerekgyógyászok tudnak válaszolni. Emellett a dohányzás hatásai, a szülők dohányzása, a szekunder dohányzás hatásai, amelyek pl. a magzatot érik, fontos tényezők.
Van egy védelmet jelentő mozzanat is, mégpedig az, hogyha falusi környezetben nőnek föl a gyerekek, tehát kisgyermek korukban rendszeresen infekciós stimulusok érik őket, amelyek az immunrendszer éréséhez szükségesek, akkor ezekben a gyermekcsoportokban alacsonyabb az asztma gyakorisága.
Mondok egy másik példát. Hogyha van például 6 gyerek egy családban, akkor minél hátrébb van valaki a sorban, tehát minél többször átpasszálódott gyerekkori vírus- és bakteriális fertőzéseken, minél több volt az infekciós epizód a múltjában, annál kisebb a valószínűsége, hogy nála kialakul az asztma (hasonló hatású volt a bölcsődei rendszer Kelet-Európában). Az immunválasznak egy jellegzetes típusa működik asztmában. Úgy mondják, hogy Th-2 immunválasz irányultságú betegség az asztma. miközben más betegségek Th-1 immunválasz irányultságúak. De ez jóval komplikáltabb összefüggés, mivel minkét választ úgynevezett szabályozó T-sejtek módosítják, a reguláló T-sejtek kialakulását, működését pedig egyéb hatások. Az asztma példáján az a rendkívül fontos tudományos kérdés szemlélhető, hogy az örökletes hibák és környezeti hatások találkozása milyen módon okoz szabályozási zavart egy biológiai rendszerben, miért állandósul a légúti gyulladás és ennek miért olyan változatos a klinikai képe.
A háziorvosnak milyen szerepe van az asztma korai felismerésében? Milyen tünetek alapján gondolhat arra, hogy szükséges szakrendelőbe küldenie a beteget?
A legújabb szakértői álláspont szerint, ha egy háziorvos egy betegnél allergiás rhinitist fedez fel és ennek nincs szövődménye, jól reagál a terápiára, a háziorvos kezében maradhat a beteg, nem kell konziliáriushoz (gégészhez, tüdőgyógyászhoz) küldenie a beteget. Asztma esetében mély légúti tünetek vannak, a beteg fullad, köhög. A diagnózis felállításához szükséges, hogy tüdőgyógyász nézze meg a beteget, türelmesen hallgassa meg, ha szükséges, végezzen bőrpróbát vagy légzésfunkciós vizsgálatot, értékelje az eredményeket és indítson megfelelő terápiát. A fenntartó, illetve megelőző terápiával kapcsolatos compliance nagyon gyenge Magyarországon, tehát ha januárban elkezdjük a fenntartó kezelést 100 százalékon, ez áprilisban gyakran már csak 30 százalék. Tehát, ha a tüdőgyógyász diagnosztizálja a betegséget, fölírja a gyógyszert, és a háziorvos gondjaira bízza a beteget, egy megerősítő specialista vizitre szükség van, mondjuk egy hónap múlva, ahol a terápiás eredményt célszerű lemérni a tüdőgyógyásznak, és utána már annyira önjáró a dolog, hogy a háziorvos ellenőrizheti a beteget. Az asztma kontroll szintjének a megállapításához speciális szakértelem szükséges. Az OEP-nek ez a szabályozása, hogy fölírják a gyógyszert és egy évig nem is kell, hogy a beteg visszajöjjön, szakmailag elfogadhatatlan. de mondhatja a biztosító, hogy egy ilyen betegségnél nem fizet gyakori specialista viziteket. Egyelőre nincs akadálya, hogy a beteget gondozó tüdőgyógyász ne nézze meg a beteget, mert a gondozott beteg visszatérhet a tüdőgyógyászához. A jövő persze más, mivel egyre kevesebb specialista lesz, a háziorvosok nagyobb szerepvállalása nélkülözhetetlen lesz az asztmások ellátásában.
Van eltérés a beteg compliance-ben a különböző gyógyszerekkel kezelt betegek között?
A szakmai érdek az, hogy lehetőség szerint az innovatív gyógyszerek kerüljenek mielőbb a magyar piacra és az orvosoknak, betegeknek legyen bővülő választási lehetőségük. Jelenleg, ha a GINA irányelvre tekintünk, akkor azt mondhatjuk, hogy a perzisztáló asztma súlyosabb formáiban az inhalációs kortikoszteroidot (ICS) elhúzódó hatástartamú beta-agonistával (LABA) kell kombinálni acélból, hogy az ICS-dózist alacsonyan tudjuk tartani. Két terápiás közelítés lehetséges. Az egyik, a gyógyszeradagokat alacsony szintről egyre magasabbra emelve, teljes tünetmentességre tör (teljes asztma kontroll). A másik úgynevezett tünetkövető kezelési rend egy, általában alacsony fenntartó ICS+LABA kezelés mellett, megengedi az ICS+LABA kombináció szükség szerinti használatát. Tekintettel arra, hogy a LABA-k közül gyors hörgőgörcsoldásra csak a formoterol alkalmas, az utóbbi terápia csak formoterol+budesonid kombinációval (SymbicortÒ) folytatható. A gyógyszerek és az egyes kezelési, betegvezetési módszerek választékot jelentenek, amelyből az orvos a konkrét beteghez illeszkedő változatot választja. Pl. amikor megengedjük, hogy időnként diszkrét légzési panaszok jelentkezzenek és a beteg ilyenkor formoterol/budesonid kombinációt használjon (nem gyakrabban, mint naponta, másnaponta 1-2x), ez nem „teljes asztma kontroll” ugyan, de az adherencián javíthat és a légúti funkció stabilitása, az akut exacerbációk elkerülése szempontjából ez a terápia megfelelő. A lényeg tehát az, hogy az orvos a minimális ICS+LABA adagon tartsa a beteget, lehetőleg, tünetmentes állapotban és erre több út kínálkozik.
Magyarországon, egyelőre, a gyógyszerválaszték megfelelő, de a szakértő, türelmes orvosi munka megbecsülése igen alacsony. Mert olyan szabályok léteznek, hogy 5 percenként meg kell egy beteget nézni, így kell a rendelést tervezni. Az egész alternatív medicina virágzásának az a háttere, hogy a betegek elmennek egy fizető rendelésre és ott 30-40 perc alatt mindent meg lehet beszélni. A járóbetegellátásnak kellene több levegőt juttatni, hogy legyen idő szakszerű diagnosztikus és terápiás mérlegelésre az orvosi munkában.
VTS
